Nutzungsvereinbarung Videobegehung | Medizinischer Dienst Bayern

Teilnahme an Videobegehungen in der Krankenhausabrechnungsprüfung

Formularfelder, die mit einem Sternchen * versehen sind, sind Pflichtfelder und zwingend auszufüllen. Das Formular kann sonst nicht abgesendet werden.

Alle angegebenen Informationen werden verschlüsselt übermittelt.

Im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung i.S.d. § 275c Abs. 1 SGB V. geben wir,

Name der Klinik*

IK-Nummer*

Name des Ansprechpartners*

Telefonnummer des Ansprechpartners*

E-Mail*

Zustimmung*

unsere Zustimmung zu den genannten Nutzungsvereinbarungen für die Begutachtungsform der Videobegehungen im Krankenhausabrechnungsbereich.

Einwilligung (Art.7 DSGVO) sowie Einwilligung zu datenschutzrechtlichen Bestimmungen des MD Bayern*

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

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