OPS-Strukturprüfung

Grundlage für die OPS-Strukturprüfungen ist eine vom Medizinischen Dienst Bund zu erlassende und jährlich zu aktualisierende Richtlinie. Der Medizinische Dienst Bund hat am 9. April 2025 die Richtlinie „Prüfungen zur Erfüllung von Qualitätskriterien der Leistungsgruppen und von OPS-Strukturmerkmalen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 SGB V (LOPS -RL)“ erlassen. Diese wurde am 13. Mai 2025 vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt.

Die LOPS-Richtlinie tritt am 24. Mai 2025 in Kraft. Sie steht hier mit allen Anlagen zum Download zur Verfügung und löst die Richtlinie „Regelmäßige Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V (StrOPS-RL)“ ab.

OPS-Strukturprüfungen beauftragen Krankenhäuser beim zuständigen Medizinischen Dienst. Die hierfür notwendigen Dokumente sind auf der Internetseite des jeweils zuständigen Medizinischen Dienstes abrufbar (siehe Auswahlmenü unten).

Schließt der Medizinische Dienst seine Begutachtung mit einem positiven Bescheid ab, stellt er dem Krankenhaus eine Bescheinigung darüber aus, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung des geprüften OPS-Kodes erfüllt sind. Die LOPS-RL sieht vor, dass die Gültigkeit der Bescheinigung für die meisten der insgesamt 54 OPS-Kodes von bisher 2 Jahren auf 3 Jahre verlängert wird, sodass Krankenhäuser in der Regel nur noch alle drei Jahre eine turnusgemäße OPS-Strukturprüfung beauftragen müssen.

Die LOPS-Richtlinie ist zudem die Grundlage für die Leistungsgruppenprüfungen des Medizinischen Dienstes, die mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) eingeführt wurden. Das KHVVG ist am 12. Dezember 2024 in Kraft getreten. Darin ist vorgesehen, dass von Krankenhausbehandlungen umfasste Leistungen künftig in Leistungsgruppen eingeteilt werden. Über die Zuweisung der Leistungsgruppen entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde. Die vom Gesetzgeber festgelegten 65 Leistungsgruppen und Qualitätskriterien sind in der sogenannten „Qualitätskriterientabelle“ in Anlage 1 zu § 135e SGB V enthalten. 

Im Zusammenhang mit der Zuweisung von Leistungsgruppen haben die Landesbehörden den zuständigen Medizinischen Dienst mit der Prüfung zu beauftragen, ob das Krankenhaus die für diese Leistungsgruppen festgelegten Qualitätskriterien erfüllt. 

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen haben vor dem Abschluss von Versorgungsverträgen nach § 109 SGB V den Medizinischen Dienst mit der Prüfung der Qualitätskriterien von Leistungsgruppen zu beauftragen, wenn in dem Versorgungsvertrag Leistungsgruppen vereinbart werden sollen. 

Für die OPS-Strukturprüfungen und die Leistungsgruppenprüfungen benötigt der Medizinische Dienst von den Krankenhäusern Unterlagen und Nachweise. Um diese bestmöglich für beide Prüfverfahren nutzen zu können, wird für die turnusgemäßen Leistungsgruppen- und OPS-Strukturprüfungen derselbe Prüfzeitraum zugrunde gelegt. Auf diese Weise ist es auch möglich, Dienstpläne für Prüfungen mehrerer OPS-Kodes und Leistungsgruppen zu verwenden. Ein Großteil der bei den Medizinischen Diensten vorhandenen Unterlagen kann zudem mehrjährig genutzt werden wie zum Beispiel Nachweise über fachliche Erfahrungen und abgeschlossene Ausbildungen sowie Gerätenachweise. 
Im Rahmen der OPS-Strukturprüfungen stellt das Krankenhaus dem zuständigen Medizinischen Dienst die Strukturdaten zu OPS-Kodes gemäß Anlage 3 der LOPS-Richtlinie zur Verfügung. Der Medizinische Dienst gleicht auf dieser Basis ab, welche für die Prüfung notwendigen Unterlagen ihm bereits aus anderen Prüfungen vorliegen.

Die Krankenhäuser haben gem. § 275a Absatz 6 SGB V die Einhaltung von Strukturmerkmalen des vom BfArM herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels nach §301 Absatz 2 SGB V durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, bevor sie entsprechende Leistungen mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen. Grundlage der Begutachtung ist die Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nr.3 SGB V über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen von OPS-Kodes nach § 275a SGB V. In dieser Richtlinie sind die Liste aller prüfungsrelevanten OPS-Kodes und die notwendigen Informationen für die Antragsstellung und Durchführung der Prüfung enthalten.