582 Beschwerden betrafen hälftig die Bereiche Pflege bzw. Ambulante Versorgung

Im Jahr 2022 sind bei der Ombudsperson 582 Beschwerden von Versicherten eingegangen. Davon betrafen 298 den Bereich Pflege und 281 den Bereich Ambulante Versorgung. Bei drei Beschwerden wurde der Medizinische Dienst Bayern mit einer Begutachtung eines behaupteten Behandlungsfehlers beauftragt. Aus der Mitarbeiterschaft des Medizinischen Diensts Bayern ging nur eine Beschwerde ein.

Gepflegte Lösungen gefunden

„Im Bereich Pflege war der häufigste Kritikpunkt der Versicherten die Laufzeit für die Bearbeitung des Begutachtungsauftrages. Bemängelt wurde auch, dass die Begutachtung – oft aufgrund der Corona-Vorgaben - statt im Hausbesuch nur telefonisch stattfinden konnte oder nicht ausreichend Gelegenheit zur Darstellung der Pflegesituation gegeben wurde“, fasst Prof. Dr. Claudia Wöhler, Vorstandsvorsitzende des Medizinischen Dienstes Bayern, zusammen. Die Stellungnahmen führen oftmals zu für die Versicherten positiven Ergebnissen. Gerade bei Laufzeitbeschwerden konnte in aller Regel ein kurzfristiger Termin für die Bearbeitung des Gutachtensauftrages ermöglicht werden.

„Bei einer Gesamtzahl von knapp 390.000 durchgeführten Pflegebegutachtungen im Jahr 2022 entsprechen 298 Beschwerden einem Anteil von 0,08 Prozent“, betont Prof. Dr. Claudia Wöhler. „Auch dieses Ergebnis bestätigt, dass die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes Bayern sensibel, wertschätzend und respektvoll mit der Begutachtungssituation umgehen.“

Diskrepanz zwischen Ärztemeinung und Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung

Im Bereich Ambulante Versorgung richten sich die meisten Beschwerden gegen die Ablehnung von Rehabilitationsmaßnahmen, häufiger auch gegen die Verneinung eines längerfristigen Heilmittelbedarfes. Im Übrigen ging es u.a. um die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln (Cannabis), die Kostenübernahme von geplanten Behandlungen, die Durchführung zahnärztlicher Leistungen, das Fortbestehen der Familienmitversicherung oder das Vorliegen/ Fortbestehen von Arbeitsunfähigkeit.

„Auch 2022 trat wieder die Diskrepanz zwischen der nach Auffassung der behandelnden Ärzte für den Versicherten am besten geeigneten Maßnahme und dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hervor, der Prüfungsmaßstab für unsere ärztlichen Gutachten ist“, erklärt Prof. Dr. Claudia Wöhler. „Daher wurden in diesem Bereich vor allem Beschwerden positiv gelöst, in denen zumindest auch formale Gesichtspunkte geklärt werden konnten. Dies war in 70 von den insgesamt 281 Fällen gegeben und betraf auch hier in vielen Fällen Beschwerden über zu lange Bearbeitungszeiten, bei denen in aller Regel kurzfristige Begutachtungen in Aussicht gestellt werden konnten.“

Der detaillierte Jahresbericht der Ombudsperson wird auf der Internetseite des Medizinischen Dienstes veröffentlicht: www.md-bayern.de