Einverständniserklärung QPR | Medizinischer Dienst Bayern

Vorankündigung QPR

Formularfelder, die mit einem Sternchen * versehen sind, sind Pflichtfelder und zwingend auszufüllen. Das Formular kann sonst nicht abgesendet werden.

Im Rahmen der Qualitätsprüfungen i. S. d. §§ 114 ff. SGB XI erklären wir,

Name der Einrichtung*

Anschrift der Einrichtung*

IK-Nummer*

Name des Ansprechpartners*

E-Mail*

unser Einverständnis mit folgendem Verfahren:

1. Vorankündigungen von Qualitätsprüfungen i. S. d. § 114 a Abs. 1 S. 2 HS 1 SGB XI erfolgen regelmäßig per E-Mail des MD Bayern an oben genannte E-Mail-Adresse des Leistungserbringers.

2. Änderungen der E-Mail-Adresse werden dem MD Bayern durch den Leistungserbringer unverzüglich per E-Mail an qs-pflege@md-bayern.de mitgeteilt.

3. Der Leistungserbringer trifft die notwendigen Vorkehrungen zur Gewährleistung des Eingangs und der Möglichkeit einer zeitnahen Kenntnisnahme der Vorankündigung der Qualitätsprüfung per E-Mail.

Einverständnis*

Ich bin mit dem oben genannten Verfahren einverstanden.

Datenschutz*

Ich bin mit der Speicherung meiner persönlichen Daten einverstanden.

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