Plastische Chirurgie

Bei der Prüfung, ob plastisch-chirurgische Operationen notwendig sind, beschäftigt sich der MD vor allem mit zwei Fragen:

• Liegt tatsächlich eine Erkrankung vor?
• Liegt eine Gesundheitsstörung vor, die zu Beeinträchtigungen führt? Ein Beispiel hierfür ist die sogenannte Fettschürze nach erfolgreicher Diät, die zu therapieresistenten Hautirritationen oder starken Bewegungseinschränkungen beim Gehen führt.

Für die Kostenübernahme von Eingriffen der Plastischen Chirurgie ist nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. Februar 2008 u. a. entscheidend, ob eine Entstellung des Versicherten vorliegt. Die Rechtsprechung besagt, dass nicht jede körperliche Anormalität genügt, um eine Entstellung anzunehmen. Folgende Voraussetzungen müssen für die sogenannte „Auffälligkeit“ gegeben sein:

• ist objektiv erheblich
• legt Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier und Betroffenheit nahe
• macht den Versicherten zum Objekt besonderer Beachtung
• macht sich bei flüchtiger Begegnung bemerkbar
• gefährdet Teilhabe am Leben der Gesellschaft
• ist verantwortlich für die Gefahr der Vereinsamung des Versicherten

Ist der Versicherte aufgrund einer organischen Krankheit entstellt wie z. B. nach einem Tumor, sind Eingriffe in der Plastischen Chirurgie in der Regel die Folge und werden von der Krankenkasse übernommen. Die Kostenübernahme erfolgt insbesondere auch dann, wenn sich aus der Entstellung Funktionsbehinderungen ergeben und der Betroffene zum Beispiel nach einem Unfall oder einer Operation sein Bein nicht mehr wie ursprünglich benutzen kann. Auch die Korrektur angeborener Fehlbildungen wie beispielsweise abstehende Ohren wird meistens von den Krankenkassen übernommen. Der MD wird bei diesen Fällen nur selten beauftragt.

Der MD wird meist bei Fällen eingeschaltet, die sich in einer Grauzone bewegen: Zum Beispiel, wenn nicht eindeutig ist, ob eine Krankheit vorliegt oder der Betroffene dies subjektiv so empfindet. Bei dieser subjektiven Einschätzung spielen auch immer verschiedene Schönheitsideale des Versicherten eine Rolle. Eine Herausforderung ist auch, dass Krankheit dem Gesetz nach das Vorliegen eines „regelwidrigen Körperzustandes“ verlangt – auch dies kann oft nicht eindeutig definiert werden. Dann müssen die Gutachter des MD Bayern den Fall mit ihrer ärztlichen Expertise beurteilen.

Gesetzliche Krankenkassen sind laut Sozialgesetzbuch nur zu medizinisch ausreichender und zweckmäßiger Heilbehandlung verpflichtet. Sogenannte Schönheitsoperationen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, zählen nach § 12 Abs. 1 SGB V nicht dazu.

Beispiele für Maßnahmen, die in der Regel nicht medizinisch notwendig sind:

• Behandlungen kosmetischer Art ohne entsprechenden medizinischen Befund
• Sogenannte Schönheitsoperationen, die von Personen durchgeführt werden, die für diese Tätigkeit keinen erforderlichen Nachweis haben
• Eingriffe, die von Ärzten durchgeführt werden, die keine Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenkassen sind

Der Wunsch nach sogenannten Schönheitsoperationen beruht häufig auf einer psychischen Beeinträchtigung. Das Bundessozialgericht (BSG) hat bereits am 20. Februar 1993 Stellung zu derartigen Eingriffen der Plastischen Chirurgie genommen: Liegt eine psychische Störung vor, so ist sie mit den Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln. Jedenfalls umfasst die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht die Kosten für operative Eingriffe in einen regelrechten Körperzustand, um auf diesem Wege eine psychische Störung zu beheben oder zu lindern.“

Um Ihren Leistungsanspruch bei plastisch-chirurgischen Operationen zu prüfen, benötigt der MD:

• ärztliches Attest des Vertragsarztes
• ggf. Fotodokumentation
• ggf. weitere Untersuchungsbefunde und Arztberichte

Die Begutachtung findet in der Mehrzahl der Fälle nach Aktenlage statt. Sollte dies zur Abklärung nicht ausreichen, kann gezielt eine persönliche Untersuchung durchgeführt werden.

Falls die medizinischen Voraussetzungen eine Kostenübernahme des Eingriffs nicht rechtfertigen, teilt der MD Empfehlungen zu alternativen Maßnahmen mit.