Heilmittelbehandlung

Versicherten steht ein breites Spektrum an Heilmitteln zur Verfügung. Zu Heilmitteln im Sinne der Richtlinie zählen Maßnahmen der

• physikalischen Therapie wie z. B. Massage-, Bewegungs- und Elektrotherapie (§§ 18 bis 25)
• podologischen Therapie (§ 28 Abs. 4 Nr. 1 bis 4)
• Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (§§ 31 bis 33)
• Ergotherapie wie z. B. motorisch-funktionelle Behandlungen, neurologisch orientierte Behandlungen und psychisch-funktionelle Behandlungen (§§ 36 bis 40)

Eine Übersicht aller verordnungsfähigen Heilmittel finden Sie hier. 

Heilmittel zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen können nur verordnet werden, wenn sie notwendig sind, um

• eine Krankheit zu heilen
• den Ausbruch bzw. die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhindern
• Krankheitsbeschwerden zu lindern
• die gesundheitliche Entwicklung eines Kindes zu schützen
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern.

Die Heilmittel-Richtlinie beschreibt für sämtliche Maßnahmen den sogenannten „Regelfall“. Der Regelfall gemäß § 7 Abs. 4 Satz 1 der Heilmittel-Richtlinie liegt dann vor, wenn das im Heilmittelkatalog definierte Heilmittel bis zur maximal möglichen Behandlungsmenge verordnet wird.

Dazu ein Beispiel: Ein Patient mit Gelenkfunktionsstörungen erhält Allgemeine Krankengymnastik und manuelle Therapie im Umfang von grundsätzlich sechs Einheiten. Der „Regelfall“ geht davon aus, dass mit diesen sechs Einheiten das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann, die Beweglichkeit sich also verbessert und die Schmerzen abnehmen.

Der MD wird überwiegend bei langfristigen Verordnungen, die über den Regelfall hinausgehen, beauftragt. Geregelt werden diese über die sogenannte Heilmittel-Langfristverordnung gemäß § 8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie. 

Heilmittel können langfristig verordnet werden, wenn die vom Arzt festgestellte Erkrankung genau mit einer Diagnose des Merkblattes des Gemeinsamen Bundesausschusses übereinstimmt.

Konkrete Beispiele für langfristige Heilmittelverordnung sind:

• Contergan-Schäden
• Down-Syndrom
• Mukoviszidose (genetisch bedingte Stoffwechselerkrankung)
• Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung
• schwere Skoliosen (schwere Verkrümmungen der Wirbelsäule bei Kindern bis zum 18. Lebensjahr)
• Spina Bifida (Rückenmarksfehlbildung)
• Tetraparese (Lähmung aller Extremitäten)
• Wachkoma

Das Merkblatt führt in einer Anlage sämtliche Diagnosen, die eine Langfristverordnung bedingen, auf. Krankenkassen können Heilmittel ferner langfristig genehmigen, wenn die Erkrankung vergleichbar schwer wie eine der genannten Diagnosen ist. Die Verordnung der entsprechenden Heilmittel kann zeitlich von der Krankenkasse befristet werden, sollte aber mindestens ein Jahr umfassen. 

Die Heilmittel-Richtlinie legt auch fest, welche Heilmittel nicht verordnungsfähig sind. Dazu zählen

• Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen nach Verfahrensordnung des G-BA nicht nachgewiesen ist
• Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen zwar für andere, aber nicht für die vorliegende Indikation nachgewiesen ist
• Maßnahmen, die der persönlichen Lebensführung zuzuordnen sind wie z. B. Ganzkörpermassagen, Sauna oder Schwimmen 

Um Ihren Leistungsanspruch auf Heilmittel zu prüfen, benötigt der MD:

• eine vollständig ausgefüllte Verordnung des Vertragsarztes 
• ggf. weitere Untersuchungsbefunde und Arztberichte