Aufgabenbereiche

In unseren Beratung- und Begutachtungsszentren arbeiten FachärztInnen überwiegend in der sozialmedizinischen Fallbegutachtung, im Krankenhausfallmanagement und im Bereich Pflege und Altersmedizin.

Sozialmedizinischer Aufgabenschwerpunkt ist die Einzelfallbegutachtung von Versicherten der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Bayern. Unsere GutachterInnen erstellen eine sozialmedizinische Beurteilung insbesondere zu Fragen der Arbeitsunfähigkeit, der medizinischen Notwendigkeit von Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, zur Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln sowie zur Notwendigkeit von stationären Behandlungen. Die Tätigkeit erfolgt mithilfe von Unterlagen der Krankenkassen, des Krankenhauses oder der behandelnden Ärzte. Darüber hinaus erfolgt auch eine sozialmedizinische Beratung von Krankenkassen vor Ort.

Hauptaufgabe im Bereich des Krankenhausfallmanagements ist die sozialmedizinische Einzelfallbegutachtung im stationären Bereich und die sozialmedizinische Fallberatung der Krankenkasse vor Ort. Hinzu kommt die Überprüfung der Kodierqualität unter DRG-Bedingungen und die Prüfung der Verweildauer – entweder anhand der vorliegenden Krankenakte oder im direkten Gespräch mit den Krankenhausvertretern. Durch das spezifische Fachwissen stehen wir den Krankenkassen in unterstützender und beratender Funktion zur Seite. Darüber hinaus führen wir Schulungsprogramme für die Krankenkassen durch und unterstützen die Ausbildung zur Kodier- und Dokumentationsassistenz durch Referententätigkeit.

Desweiteren gibt es beim MD Bayern gesonderte Fachbereiche für Arzneimittel und Methodenbewertung, Rehabilitation, HKP & Geriatrie, Hilfsmittel und Medizinprodukte, Medizinrecht, Onkologie und Palliativmedizin, Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie sowie Zahnmedizin.

Hintergrund: Hilfe zu Hause
Stellt ein gesetzlich Versicherter oder sein Vertreter einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung, wird die/der Pflegebedürftige zunächst durch den MD Bayern begutachtet. Unter maßgeblicher Berücksichtigung des MD-Gutachtens trifft dann die Pflegekasse die Leistungsentscheidung.

Aufgaben: Alltag im Griff?
Aufgabe der Pflegefachkräfte in der Pflegeeinstufung ist es, den Hilfebedarf der/des Versicherten bei den regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens in den Bereichen Ernährung, Körperpflege, Mobilität (= Grundpflege) und hauswirtschaftliche Versorgung festzustellen. Grundlage der Begutachtung sind bundeseinheitliche Richtlinien.

Durchführung: Begutachten und Beraten
Die Pflegefachkraft fährt nach einem Tourenplan etwa fünf bis sechs Versicherte pro Tag an, um sie in deren häuslicher Umgebung zu begutachten. Mitarbeiter des Logistikzentrums stellen den Plan vorab zusammen. Im Gespräch mit der/dem Versicherten und den pflegenden Angehörigen, der Sozialdienste oder des Heimpersonals und unter Berücksichtigung seiner Alltagssituation erfolgt die gutachterliche Feststellung des Pflegebedarfs. Die Pflegefachkraft arbeitet mit einem Laptop und gibt die festgestellten Ergebnisse vor Ort ein. Nach dem Hausbesuch werden die Gutachten fertig verfasst, um sie dann zur weiteren Bearbeitung an das Logistikzentrum zurückzuschicken.
Neben der Feststellung der Pflegebedürftigkeit berät die Pflegefachkraft den/die Versicherte/n auch hinsichtlich geeigneter Hilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfelds.

Ausbildung der Pflegefachkraft (m/w/d): Erfahrung und Flexibilität
Pflegefachkräfte, die beim MD Bayern in der Pflegebegutachtung tätig sind, haben nach dem Examen als Gesundheits- und KrankenpflegerIn oder als AltenpflegerIn umfangreiche, mehrjährige pflegerische Erfahrung im stationären und/oder ambulanten Bereich gesammelt und verfügen über Fachweiterbildungen.
Für die Begutachtung von Kindern werden meist Fachkräfte mit Ausbildung zur/m Gesundheits- und KinderkrankenpflegerIn eingesetzt.
Grundsätzlich erfordert die Tätigkeit als Pflegefachkraft in der Pflegebegutachtung hohe Flexibilität, Mobilität (Führerschein Kl. 3/B und PKW) und gute EDV-Kenntnisse.

Einarbeitung: mit Konzept und Mentor
Ein umfassendes Einarbeitungskonzept führt Sie an die neue Tätigkeit als GutachterIn heran. Neben einer allgemeinen Einführung in die Strukturen des MD Bayern weist Sie ein Mentor theoretisch und praktisch in die jeweiligen Handlungsfelder ein.

Hintergrund: Service für Pflegebedürftige
Wer sich oder Angehörige einer Pflegeeinrichtung anvertraut, möchte sicher sein, dass die Betreuung hohen Ansprüchen genügt. Die Betroffenen können die Qualität einer Einrichtung jedoch nur schwer einschätzen. Daher prüft der MD Bayern – im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft der Pflegekassenverbände in Bayern – jedes Jahr die Qualität aller Einrichtungen der ambulanten und stationären Pflege. Ziel der Prüfungen ist es, die Qualität der Pflegeeinrichtungen sicher zu stellen und durch Beratung zu verbessern. Die Pflegekassen veröffentlichen jedes Jahr Teile der Prüfungen als Transparenzbericht. Er erlaubt es den Verbrauchern, eine Pflegeeinrichtung unter dem Aspekt der Qualität auszuwählen – und nicht nur nach Augenschein.

Aufgaben: Qualität erkennen
JedeR AuditorIn ist Teil eines Prüfteams, das gemeinsam eine umfassende Analyse der Pflegeeinrichtung durchführt. Als Grundlage dienen die bundeseinheitlichen Qualitätsprüfungsrichtlinien. Sie geben vor, welche Aspekte die AuditorInnen genau untersucht: Wie gut sind die Strukturen der Einrichtung; wie erfolgreich die Prozesse, und vor allem, wie gut versorgt sind die Pflegebedürftigen?

Durchführung: sehen, prüfen, beraten
Die AuditorInnen führen mit wechselnden Prüfteams zwei bis drei Mal in der Woche unangemeldete Prüfungen in Pflegeeinrichtungen durch. Ein Logistikzentrum plant diese Termine. Das Prüfteam besteht aus mehreren AuditorInnen. Die Lead-AuditorInnen untersuchen primär die organisationsbezogenen Voraussetzungen. Die Ko-AuditorInnen erheben insbesondere die Pflegequalität, etwa indem sie zufällig ausgewählte Pflegebedürftige besuchen, in Augenschein nehmen und befragen. Zudem begutachten die Prüfer den Pflegeprozess mithilfe der Pflegedokumentation und im Fachgespräch mit den Mitarbeitern der Einrichtung. Zum Abschluss führen Prüfer und Mitarbeiter ein pflegefachliches Gespräch. Es dient der Beratung und soll Impulse geben für eine mögliche Verbesserung der Einrichtung. Die AuditorInnen tragen die Ergebnisse noch vor Ort in Checklisten im Notebook ein. Die Lead-AuditorInnen verfassen den Abschlussbericht, der die wesentlichen Feststellungen und Empfehlungen enthält.

Ausbildung: Wissen in Theorie und Praxis
Pflegefachkräfte (Gesundheits- und KrankenpflegerIn oder AltenpflegerIn), die beim MD Bayern als AuditorInnen beschäftigt sind, besitzen einen breit gefächerten Erfahrungshintergrund in der Pflegepraxis im stationären und/oder ambulanten Bereich. Sie verfügen über eine Leitungsweiterbildung und -erfahrung als Pflegedienst- oder Heimleitung oder haben ein (Fach)hochschulstudium absolviert.
Grundsätzlich erfordert die Tätigkeit eine hohe Flexibilität, Mobilität (Führerschein Kl 3/B und PKW) sowie gute EDV-Kenntnisse.

Einarbeitung: Mit Konzept und Mentor
Ein umfassendes Einarbeitungskonzept führt Sie an die neue Tätigkeit als AuditorIn heran. Neben einer allgemeinen Einführung in die Strukturen des MD Bayern weist Sie ein Mentor theoretisch und praktisch in die jeweiligen Handlungsfelder ein. 

In unseren Beratungs- und Begutachtungszentren sind Medizinische Fachangestellte als TeamassistentInnen tätig.

Im Rahmen der Assistenztätigkeit unterstützen sie die ärztlichen und pflegefachlichen Gutachter bei allen anfallenden Aufgaben. Der/die TeamassistentIn ist im gesamten Prozess, von der Sichtung des Auftragseingangs bis hin zur Vorbereitung der Begutachtung, eingebunden.

Tätigkeiten wie z. B. das Erfassen, Überprüfen und Ergänzen von Aufträgen gehören ebenso wie das Schreiben und Koordinieren der Hausbesuchsanmeldungen für Pflegefachkräfte und das Schreiben der Gutachten nach Diktat zu ihren täglichen Aufgaben. Unsere TeamassistentInnen arbeiten mit Kassen, Versicherten sowie Kollegen anderer Abteilungen eng zusammen und stellen dadurch ein wichtiges Bindeglied dar.

Kodier- und DokumentationsassistentInnen unterstützen inhaltlich und organisatorisch die Arbeit der ärztlichen GutachterInnen Krankenhaus, speziell in der Begutachtung und Beratung zu Fragen des G-DRG-Systems.

In Zusammenarbeit mit den ärztlichen GutachterInnen bereiten sie im Beratungs- und Begutachtungszentrum, bei der sozialmedizinischen Vorberatung und im Krankenhaus gutachterliche Stellungnahmen vor. Darüber hinaus unterstützen sie die ärztlichen GutachterInnen durch die Übernahme administrativer Tätigkeiten.