Krankenversicherung
Erklärtext
456.479 Begutachtungen und Stellungnahmen im Bereich Medizin insgesamt
Fast eine halbe Million Begutachtungen und Stellungnahmen haben die Ärztinnen und Ärzte des Medizinischen Dienstes Bayern im Jahr 2023 für die Krankenkassen vorgenommen. Fast die Hälfte (45,7 %) entfiel auf den Bereich stationäre Leistungen und 54,3 % auf die ambulante Versorgung, d. h. die Bereiche Arbeitsunfähigkeit, Hilfsmittel, Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation, ambulante Leistungen, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimittel sowie Zahnmedizin.
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84.073 gutachtliche Stellungnahmen zur Arbeitsunfähigkeit (AU)
Der Medizinische Dienst Bayern gibt sozialmedizinische Empfehlungen zu Anfragen hinsichtlich aktueller Arbeitsunfähigkeit von Versicherten. Bei den gutachtlichen Stellungnahmen geht es auch darum, ob und wie eine Versicherte oder ein Versicherter erwerbsfähig bleiben kann. Falls erforderlich, empfehlen die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes beispielsweise eine medizinische Rehabilitation oder berufsfördernde Maßnahmen wie etwa eine Umschulung oder einen inner- oder außerbetrieblichen Arbeitsplatzwechsel.
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35.322 gutachtliche Stellungnahmen zur Hilfsmittelversorgung
Der Medizinische Dienst Bayern gibt sozialmedizinische Empfehlungen zu Anfragen der Krankenkassen hinsichtlich technischer Hilfen für behinderte, kranke oder pflegebedürftige Menschen. Hilfsmittel sollen den Erfolg einer Behandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine vorübergehende oder dauerhafte Funktionseinschränkung ausgleichen. Das kann z. B. ein Rollstuhl sein, eine Arm- oder Beinprothese, aber auch ein Kompressionsstrumpf oder ein Messgerät. Eine typische Fragestellung an den Medizinischen Dienst lautet zum Beispiel: Ist das beantragte Hilfsmittel geeignet, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern?
Nach jeder Hilfsmittelbegutachtung erhalten die Versicherten ein Beratungsangebot
„Vor zwei Jahren haben wir unsere Beratungshotline eingerichtet, um unserer gesetzlichen Verpflichtung mit (noch) mehr Transparenz nachzukommen“, sagt Dr. Marion Mack-Westerhaus. „Wir wollen Versicherte informieren und aufklären.“ Dabei gehe es um konkrete Begutachtungsfälle, aber auch um Grundsätzliches zur Hilfsmittelversorgung: Was sind Hilfsmittel, wie läuft die Kostenübernahme ab und wann besteht Anspruch? Ein Beispiel: Wenn man mit einer Software besser kommunizieren kann, ist die Software ein Hilfsmittel, aber der Laptop nicht. Ein weiteres Beispiel: Ein Rollstuhl kann medizinisch notwendig sein, Leuchträder aber nicht.
„In der Außenwirkung ist es bis heute oft so: Bekommen Versicherte ein Hilfsmittel bewilligt, gilt der Dank der Krankenkasse und der Medizinische Dienst wird nicht erwähnt. Bekommen Versicherte eine beantragte Leistung hingegen nicht bewilligt, ist der Medizinische Dienst schuld“, kritisiert die Leiterin des Fachbereichs Hilfsmittel. Dabei trifft die Leistungsentscheidung immer die Kasse. Diese Verantwortungsbereiche zu erklären, sei ein wichtiger Aspekt der Beratungsleistung, betont Mack-Westerhaus. Das 30-köpfige Team besteht aus Ärztinnen und Ärzten sowie Technikerinnen und Technikern (u. a. Schuhmachermeister und -meisterinnen) und bekommt Unterstützung durch Team- und Fachassistenzen. „Das Verständnis bei den Versicherten hat sich verändert – auch wenn es noch Luft nach oben gibt“, freut sie sich über die positive Resonanz dieser einzigartigen Hilfsmittelhotline. „Wir müssten das nicht machen – wir wollen aber.“
„Mit unserer Beratungshotline wollen wir Versicherte informieren und aufklären.“
Dr. Marion Mack-Westerhaus, Leiterin Fachbereich Hilfsmittel und Medizinprodukte
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60.476 gutachtliche Stellungnahmen zu Vorsorgeleistungen und zur Rehabilitation
Der Medizinische Dienst Bayern nimmt sozialmedizinisch Stellung zu den Erfolgsaussichten verordneter Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Beispiele sind Leistungen zur stationären Rehabilitation, Leistungen zur ambulanten Vorsorge, ambulante geriatrische Rehabilitation oder sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche.
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15.583 gutachtliche Stellungnahmen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/Arzneimitteln
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sind diagnostische und therapeutische Verfahren, deren Nutzen medizinisch noch nicht eindeutig geklärt ist. Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkasse, ob in Ausnahmefällen die Anwendung dennoch medizinisch empfohlen werden kann. Eine typische Fragestellung an den Medizinischen Dienst lautet zum Beispiel: Erfordert die besondere Situation der Patientin oder des Patienten die Anwendung einer bisher nicht wissenschaftlich erprobten Behandlungsmethode?
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26.812 gutachtliche Stellungnahmen zu ambulanten Leistungen
Der Medizinische Dienst Bayern nimmt gutachtlich Stellung zu Verordnungen in der ambulanten Versorgung. Dazu gehören u. a. die häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfen oder die spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Eine typische Fragestellung an den Medizinischen Dienst ist zum Beispiel: Inwieweit sind die beantragten Leistungen der Behandlungspflege (z. B. Medikamentengabe oder Insulininjektionen) nach Art und Umfang erforderlich, um das Ziel der ärztlichen Behandlung im Rahmen des Behandlungsplans zu sichern?
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3.416 gutachtliche Stellungnahmen zu zahnmedizinischen Leistungen
Der Medizinische Dienst beurteilt im Fachbereich Zahnmedizin, welche geplanten zahnmedizinischen Behandlungsmaßnahmen zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Beim Zahnersatz werden beispielsweise die folgenden Punkte geprüft: Sind die Befunde und die angegebene Regelversorgung korrekt? Ist die geplante Versorgung medizinisch notwendig und zweckmäßig? Die Expertinnen und Experten des Medizinischen Dienstes äußern sich dabei auch zu privaten Zusatzleistungen.
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200.330 Prüfungen von Krankenhausabrechnungen*
Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Stellt eine Krankenkasse Auffälligkeiten bei Abrechnungen fest, kann sie den Medizinischen Dienst mit einer Überprüfung der Abrechnung beauftragen. Der Medizinische Dienst prüft daraufhin die Krankenhausleistung im Hinblick auf ihre Notwendigkeit, ihre Inhalte und eine korrekte Abrechnung. Typische Fragestellungen sind dabei: War die stationäre Behandlung notwendig? War die Dauer der Krankenhausbehandlung angemessen? Wurden die Diagnosen und Therapien korrekt verschlüsselt?
* Im DRG-System (Diagnosis Related Groups – diagnosebezogene Fallgruppierung), inklusive PEPP-Aufträge (Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik).
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1.891 Strukturprüfungen in Krankenhäusern (davon 98,5 % erfüllt)
Um besonders schwierige und komplexe Behandlungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können, müssen Krankenhäuser bestimmte strukturelle Voraussetzungen erfüllen. Sie werden auf Antrag der Krankenhäuser vom Medizinischen Dienst geprüft. Das betrifft vor allem die Strukturen hochspezialisierter Bereiche, wie z. B. die Intensivmedizin, geriatrische und pädiatrische Strukturen oder Versorgungsstrukturen von Schlaganfallpatientinnen und -patienten. Dabei geht es um die Frage, ob zum Beispiel für ausreichend qualifiziertes Personal für eine Behandlung rund um die Uhr und an allen Tagen im Jahr gesorgt ist. Strukturprüfungen liefern damit Hinweise auf die Qualität in Krankenhäusern.