Schwerwiegende chronische Erkrankung | Medizinischer Dienst Bayern

Befreiung von Zuzahlungen

Versicherte mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen werden bei der Zuzahlung für Maßnahmen und Medikamente entlastet. Der MD Bayern berät Krankenkassen zu diesem Thema und informiert über die Voraussetzungen.

Versicherte mit schwerwiegenden chronischen Erkrankungen müssen lediglich ein Prozent der jährlichen Familien-Bruttoeinnahmen für Maßnahmen und Medikamente zuzahlen. Der Nachweis über die Krankheit wird vom Vertragsarzt (z. B. Ihrem Hausarzt) ausgestellt, muss aber direkt von Ihnen als Versicherter bei der Krankenkasse eingereicht werden. Um Ihren Anspruch auf Leistungen wie beispielsweise einer Befreiung von der weiteren Zuzahlung zu prüfen, kann die Krankenkasse den MD einschalten, der eine beratende Funktion einnimmt.

Bitte tragen Sie Ihren Fall direkt bei Ihrer Krankenkasse vor, auch Ihren Leistungsbescheid erhalten Sie direkt von Ihrer Krankenkasse. Sie ist in allen Belangen Ihr erster Ansprechpartner. Die grundsätzlichen Leistungsvoraussetzungen im Fall von schwerwiegender chronischer Krankheit sind § 62 Abs. 1 SGB V und § 2 der Chroniker-Richtlinie zu entnehmen.

Definition von schwerwiegender chronischer Erkrankung

Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn Sie als Versicherter wenigstens ein Jahr lang, mindestens ein Mal pro Quartal ärztlich behandelt wurden, folglich eine Dauerbehandlung vorliegt. Zudem muss eines der folgenden Merkmale zutreffen:

Pflegebedürftigkeit der Pflegegrade 3 oder 4 gemäß SGB XI
Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 Prozent
medizinische Versorgung, ohne die
- eine lebensbedrohliche Verschlimmerung
- eine Verminderung der Lebenserwartung
- eine Verminderung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Der MD wird von Krankenkassen vor allem bei Merkmal c) mit der Prüfung beauftragt. Bei der Begutachtung kann sich die Auslegung der dauerhaften Beeinträchtigung der Lebensqualität schwierig gestalten. Als Beispiele schwerwiegender chronischer Krankheiten sind Tumorerkrankungen und AIDS zu nennen.

Die entsprechenden Gesetze finden Sie hier: Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges, Voraussetzungen und Höhe des Rentenanspruchs, Rente als vorläufige Entschädigung .

Benötigte Unterlagen

Wichtig: Bitte senden Sie nicht unangefordert Unterlagen an den MD Bayern. Ihre Krankenkasse wird Ihnen mitteilen, welche Unterlagen benötigt werden und an welche Adresse diese gesendet werden müssen.

Um Ihren Leistungsanspruch wegen schwerwiegender chronischer Krankheit zu prüfen, benötigt der MD

vollständig ausgefüllte ärztliche Bescheinigung (Formular für Kassenärzte)
ggf. weitere Untersuchungsbefunde und Arztberichte

Gut zu wissen: Bei Unklarheiten der medizinischen Unterlagen suchen die Gutachter des MD Bayern zur Abklärung des Sachverhaltes das Gespräch mit dem behandelnden Arzt des Versicherten.

Die Begutachtung findet in der Mehrzahl der Fälle nach Aktenlage statt. Sollte dies zur Abklärung nicht ausreichen, kann gezielt eine persönliche Untersuchung durchgeführt werden.

Gut zu wissen: Der MD gibt in seinem Gutachten lediglich eine Empfehlung ab, die leistungsrechtliche Entscheidung z.B. über die weitere Befreiung von der Zuzahlung bei notwendigen Medikamenten trifft die Krankenkasse.