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Corona Rückmeldung

Corona-Rückmeldung zum Hausbesuchstermin
Formularfelder, die mit einem Sternchen * versehen sind, sind Pflichtfelder und zwingend auszufüllen. Das Formular kann sonst nicht abgesendet werden.
Angaben Pflegebedürftige/r
Antragsteller
Angaben Antragsteller
Rückmeldung zur Risikobewertung aufgrund der Corona-Situation
Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand
• geschwächtes Immunsystem, z. B.
o aufgrund einer Erkrankung, die mit einer Immunschwäche einhergeht wie onkologische Erkrankungen mit Strahlen- oder Chemotherapie (bis drei Monate nach Abschluss), Zustand nach Organtransplantation
o durch die regelmäßige Einnahme von Medikamenten, die die Immunabwehr beeinflussen und herabsetzen können, wie z. B. höhere Cortisongaben, Chemotherapie

• fortgeschrittene chronische Herz- oder Lungenerkrankung, z. B.
o chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) mit Sauerstoffdauertherapie
o fortgeschrittene Herzinsuffizienz (Stadium III NYHA und höher)

• fortgeschrittene neurologische Erkrankung, z. B.
o beatmungspflichtige Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
o weit fortgeschrittene Multiple Sklerose (Schweregrad EDSS 7 und höher)
o ausgeprägte Muskeldystrophien

• dialysepflichtiger Niereninsuffizienz
Abschluss